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パパ目線の育児関係の記事を記載していきます♪

高額療養費とはなんだろう?~高額療養費で基準を持とう~

 

こんにちは。よぷぷです。

 

最近のニュースを見ていると、社会保険関連のニュースが次々飛び交っていますね。。

 

今回は、その中でも多くの方に関係のありそうな高額医療費があり、そもそも高額寮費とは?健康保険制度って何?ということを掲載させていただきます。

 

ちなみに、私の家でもそうですが、健康保険制度を理解していると、保険の契約時にも役立ちますよ!

公的な制度の理解によって、不要に高い補償の契約をすることを予防できますしね!

そもそも健康保険制度とは?

 今回の話は、「高額療養費制度」というものの話になります。

高額療養費は、社会保険制度の健康保険制度に該当します。

受験生の卵の身としては、正確に「健康保険法のカテゴリー」という言い方をしたほうが良いかもしれませんね。笑

 

ちなみに、事業を運営されている方にとっては、多額の請求がいっているアレです。

 

健康保険と言っても、実は様々な制度に分かれています。

代表的なものを言えば、健康保険協会が運営するものか組合のものや市町村が運営する国民健康保険が有名ですね。

 

具体的には、被雇用者である私のようなサラリーマンの方であれば、毎月健康保険料を給与から天引きされています(正しくは、控除と言います。要するに、額面から手取給料の差額の犯人の1人です。)。

 

一方、事業を運営されている方については、国民健康保険と言って、市町村が運営している健康保険制度に加入している方が多いと思います。

厳密には、こちらは法律が異なっていまして、国民健康保険法による健康保険制度です。

 

よくネットで「nanacoで支払えるよ!」とか色々対策が出ていて、年額にして多額の請求をされるアレです。

 

前置きが長くなりましたが、国民健康保険法による健康保険制度も含めると、誰かが何かしらの健康保険制度に加入していることになります。

健康保険の目的とは?

健康保険法の目的条文は以下のようになっています。

この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害(労働者災害補償保険法第7条第1項第1号に規定する業務災害をいう)以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

ちなみに、労働者災害補償保険法第7条第1項第1号に規定する業務災害とは、いわゆる労務災害=労災のことです。

 

本題に戻ると、健康保険の狙いとしては「日常生活であった病気等について、保険給付をします!」と宣言していることがわかります。

 

具体的に考えると、怪我をして病院に行ったときに3割負担で良いという趣旨の話を聞いたことはありませんか?

実は、3割負担の詳細は、保険で7割の負担をします!(もちろん、保険の原資は毎月の保険料です!)

 

怪我をしたことに対して、7割の負担をしているのが、健康保険の役割と考えていただければお分かりいただけませんか?

医療費の支払いは70%OFFになっている!

先述のように、健康保険は医療負担を抑制する役割も担っています。

 

実際には、様々な役割を担っているのですが、今回は、高額療養費の話にしていきたいので、医療負担の抑制=健康保険の役割と考えてください。

念のためお伝えしますが、保険料の抑制のことを正確には「療養の給付」と言います。

 

具体的にどれくらい抑制しているのか?という答えは目次のとおりです。笑

 

70%OFFってすごいですよね。(Amazonとか楽天とか。。比較したらアカンか。笑) 

一度、病院に行ったらレシートをよく見てください。「自己負担割合3割」という趣旨の記載があると思います。

 

10,000円医療費がかかっても、実際に支払う金額は3,000円ですよー

残り7,000円は保険で対応しますよーこれが保険の役割です。

 

と言いながら、社会保険全般にありがちな、経過措置というものがあります。

具体的には、70歳以上の方は1割・2割・3割負担の3パターンがあります。

 

いずれにせよ、一定の率で保険料が抑制されることをご理解いただけたと思います。

高額療養費制度とは?

3割だけの負担とは言え、病気によっては、あるいは治療内容によっては何度も通院しなければならない ということもあると思います。

 

入院なんかすると一気に金額が跳ね上がりますし、私もサッカーをしていたので、一度怪我すると通院。。というパターンは本当に多いです。(そして、通院はお金が。。)

 

具体的に考えていきましょう。

 

イメージとしては、月給+ボーナスで12ヶ月平均を取った時に、28万円以上~53万円未満の方であれば、

支払う保険料=80,100円+(医療費ー267,000円)×1%

です。

 

そう言われても。。私も最初はそう思いました。

 

解説していきます。

まず、数式の「医療費」は本来の医療費を指します。

つまり、3割負担になる前の医療費の全額のことです。(先述の例であれば、10,000円のことです。)

 

そして、高額療養費は、アンダーラインの入っている金額(=80,100円)を超えたときに発生する制度になっています。

具体的に考えてみましょう 

例えば、100万円の医療費がかかったら実際に支払う金額はいくらになるでしょうか?(医療保険の契約で相談したら、なぜかほぼ間違いなくこの数字で計算のシミュレーションをされます。)

 

シミュレーションは簡単にできます。

支払う保険料=80,100円+(医療費ー267,000円)×1%

↑この式に当てはめてください。

 

支払う保険料=80,100円+(1,000,000円ー267,000円)×1%

∴支払う保険料=80,100円+(733,000円)×1%

∴支払う保険料=80,100円+7,330円

∴支払う保険料=88,430円

 

上記の式をご覧いただければ一目瞭然ですが、高額療養費は医療費が267,000円を超えたときに活用でいる制度です。

 

注意点としては、入院と通院で支払った金額は合算できません。

この点が入院と通院は別で考えるという点が制度上、巧妙というかうまいというかなんというか。。

何ヶ月も高額療養費を支払ったら・・・?

先述のとおり、高額療養費があるとは言え、何度も支払っていたらそれでも高額ですよね?

 

という事由に対応する多数回該当の高額療養費という制度があります。

 

具体的には、高額療養費に該当する日の月以前12ヶ月の間に3回高額療養費を支払っていた場合、4回目からはもう少し支払いを少なくて良いですよーという制度です。

 

先述の高額療養費を支払っている方であれば、44,000円で済みます。

 

保険の契約時にお役立てください

私の家でも最近、医療保険を契約しました。

これを参考にすることで、少なくとも公的な制度でカバーされる部分があることを知っていただけたかと思います。

 

この公的な部分で不足している部分を補う意味で、保険を契約してみると今までよりも納得のできる契約が実現すると思います。

 

高額療養費の金額は所得金額によって変動するので、いくつかパターンがあります。

もし今回の記事で反響があれば(もしくは私が勉強不足で復習がてら記事を書いたら)、詳しく金額のことを掲載します。